首部医保监管法规公开征求意见 要求不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金

昨日，国家医保局在官网正式公布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》面向社会公开征求意见，这标志着首部医保基金监管方面的法规即将出台。征求意见稿中首次将参保个人的义务进行了明确，要求其不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金。对于伪造变造者，将暂停其联网结算待遇不超过12个月，并处违法数额5倍罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。同时，给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。

在征求意见稿中，“医疗保障基金”不单单指医疗保险基金，除了基本医保包含的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险外，生育保险、医疗救助等专项基金也包括在内;大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监督管理，也依照本条例执行。

在内容上，除了规定了对定点医药机构与协议药师的监督与管理之外，还首次对参保人个人义务进行了明确规定。主要明确参保人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就诊、购药，应当持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验，不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金。

同时，征求意见稿中对于定点医药机构与协议医师或药师的各种违规行为按“情节轻微”“情节较重”“情节严重”和“情节特别严重”4档划分进行了详细的分类，明确了处罚标准，包括警告、没收违法所得并处违法数额2倍以上5倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门等，罚款数额从2倍到5倍不等。

而对参保人员及医疗救助对象，则规定：将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的，由医疗保障行政部门追回医疗保障基金，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并视情节严重程度处2倍以上5倍以下罚款。

参保人员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的，由医疗保障行政部门追回医疗保障基金，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并处违法数额5倍罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。同时对伪造变造者，可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。对被列入失信联合惩戒对象名单的主体，将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合惩戒。失信主体申请信用修复的，应当按有关规定执行。这意味着，参保人员有可能因为伪造票据而被限乘高铁、飞机等。

征求意见稿中还指出，国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构信息报告制度。县级以上人民政府医疗保障行政部门加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用，对发现的问题依法处理。

县级以上人民政府医疗保障行政部门应当创新监管方式，推广信息技术手段在基金监管领域的使用，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，实现监管全覆盖，提升监管实效。

同时，县级以上人民政府医疗保障基金使用监管工作应当接受本级人民代表大会及其常务委员会监督。

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